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申请/专利权人：江西医学高等专科学校

摘要：本发明提供了一种判定DRG付费下高风险医保结算清单的方法及系统，该方法主要通过四个步骤进行判定，步骤一，对收集到的基础数据进行计算；步骤二，基于计算结果，对监管高风险规则库筛选；步骤三，对监管高风险清算清单判定；步骤四，当判定结果满足预设要求时，输出监管高风险清算清单，通过上述方法，极大的减少了人工判定的工作量，提高了违规医保结算清单的检出率。

主权项：1.一种判定DRG付费下高风险医保结算清单的方法，其特征在于，所述方法包括：设置医保结算清单的违规特征库，其中，所述违规特征库包括MDC类型、本次住院治疗手段类型、与上一次治疗手段对比类型、CC类型、住院总费用类型、特病单议类型、与上一次住院间隔类型、盈利类型以及检查检验占比类型；根据所述违规特征库中的各类型，对应建立各违规标签子库；将预设地区和预设时段上传至医保结算平台的若干医保结算清单放进DRG分组器，确定各医保结算清单的违规标签库，其中，所述违规标签库为各所述违规标签子库的集合；设置监管风险大类库，对所述监管风险大类库中的各监管风险大类进行违规行为定义，从违规标签库中抽取对应的违规标签子库，并计算抽取出的违规标签子库之间的笛卡尔乘积，形成监管风险规则库，所述监管风险规则库中包括若干经过笛卡尔乘积的元素；计算监管风险规则库在单个结算清单的违规标签库中的第一发生率；根据所述第一发生率，计算监管风险规则库在所有结算清单的违规标签库中的第一总发生率；根据四分法和总发生率，将监管风险规则库进行筛选，确定各目标元素，并将各目标元素整理，形成目标监管风险规则库；计算目标监管风险规则库在单个结算清单的违规标签库中的第二发生率；根据所述第二发生率，计算目标监管风险规则库在所有结算清单的违规标签库中的第二总发生率；根据所述第二总发生率，计算各个监管风险大类库的风险权重系数，并根据所述第二总发生率和所述风险权重系数，计算各个目标监管风险规则库的违规信息量；根据所述违规信息量和所述第二发生率，计算各个医保结算清单违规信息总量，并根据各个医保结算清单违规信息总量，计算所有医保结算清单违规信息平均量；根据各个医保结算清单违规信息总量和所有医保结算清单违规信息平均量，计算所有医保结算清单违规信息量标准差和各个医保结算清单违规信息量标准差；根据所有医保结算清单违规信息量标准差和各个医保结算清单违规信息量标准差，计算各个医保结算清单违规风险系数；判断是否存在单个医保结算清单违规信息总量大于所有医保结算清单违规信息平均量；若是，则判断对应的医保结算清单违规风险系数是否大于阈值；若是，则判定为监管高风险，并输出对应的监管高风险结算清单。

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