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摘要：本发明公开了一种老年慢性病智能随访管理系统及方法，涉及慢性病管理的技术领域。其中，该系统包括：数据监测模块、数据处理模块、日常控制检测模块、定期医护分析模块及随访管理模块；其中，日常控制检测模块依据生理变化数据构建控制效果系数Kxxs，并设置阈值进行监控，当控制效果系数Kxxs超出设定阈值时，发出线上智能访问指令，确保及时发现并处理潜在的健康问题，避免病情进一步恶化。定期医护分析模块在接收到智能访问指令后，利用心脏电活动状态和血脂代谢信息计算电活动系数Dhxs和血脂状态系数Xzxs，并结合训练后的慢性病预测模型拟合获取心力损伤指数Xszs，确保对患者健康状况的深入分析和精确评估，优化干预措施。

主权项：1.一种老年慢性病智能随访管理系统，其特征在于，包括：数据监测模块、数据处理模块、日常控制检测模块、定期医护分析模块及随访管理模块；所述数据监测模块用于利用家用监测仪器，定期监测老年心脏病患者的相关生理变化数据信息、相关心脏电活动状态数据信息及血液内脂质代谢数据信息；所述数据处理模块用于将数据监测模块中采集到的数据进行预处理，并将预处理后的数据进行传输作业；所述日常控制检测模块用于依据相关生理变化数据信息构建出控制效果系数Kxxs，若控制效果系数Kxxs超过阈值，此时将向外发出线上智能访问指令；所述定期医护分析模块用于在接收到线上智能访问指令后，依据相关心脏电活动状态数据信息及血液内脂质代谢数据信息，分别计算出电活动系数Dhxs和血脂状态系数Xzxs，结合训练后的慢性病预测模型，拟合获取心力损伤指数Xszs；所述随访管理模块用于预先设置评估阈值Y，并通过将心力损伤指数Xszs与评估阈值Y进行比对分析，以综合分析出当前老年患者病况是否需医护人员进行线下随访；所述家用监测仪器包括血脂测试仪、健康手环、称重器及便携式心电图设备；所述数据监测模块包括第一监测单元、第二监测单元及第三监测单元；所述第一监测单元用于利用健康手环及称重器对老年心脏病患者的相关生理变化数据信息进行监测与记录，其中，所述相关生理变化数据信息包括各个监测时段内老年心脏病患者的血压值Xyz、体重值Tzz及血糖值Xtz，并结合统计学算法分别获取监测周期内血压标准差、监测周期内体重标准差、监测周期内血糖标准差、监测周期内平均血压值Mxy、监测周期内平均血糖值Mxt及监测周期内平均体重值Mtz；所述第二监测单元用于利用便携式心电图设备对老年心脏病患者的相关心脏电活动状态数据信息进行定期监测与记录，其中，所述相关心脏电活动状态数据信息包括心电图中的QT间期、PR间期及ST段偏离值Pc；所述第三监测单元用于利用血脂测试仪对老年心脏病患者的血液内脂质代谢数据信息进行定期监测与记录，其中，所述血液内脂质代谢数据信息包括各个监测时段内老年心脏病患者血液中的甘油三酯浓度及胆固醇浓度，并结合统计学算法，分别获取监测周期内甘油三酯浓度的均值及监测周期内胆固醇浓度的均值；所述日常控制检测模块包括日常管控分析单元和预警单元；所述日常管控分析单元用于依据相关生理变化数据信息获取出血压标准化偏差Xypc、血糖标准化偏差Xtpc及体重标准化偏差Tzpc，并依据血压标准化偏差Xypc、血糖标准化偏差Xtpc及体重标准化偏差Tzpc，计算出控制效果系数Kxxs，具体按照以下公式获取： ； ；式中，表示为第i监测时段内的血压值，表示为第i时段内的血糖值，表示为第i监测时段内的体重值；所述定期医护分析模块包括第一分析单元、第二分析单元及综合单元；所述第一分析单元用于依据相关心脏电活动状态数据信息，通过将所述QT间期及PR间期相关联，并经过无量纲处理后，获取电活动系数Dhxs，所述电活动系数Dhxs通过以下公式获取： ；式中，及均为权重值，Pc表示为ST段偏离值，为第一修正常数；所述第二分析单元用于依据血液内脂质代谢数据信息，以构建血脂状态系数Xzxs，具体按照以下方式获取： ；式中，i=1、2、3、...、n，n表示为监测周期，表示为第i监测时段内胆固醇浓度，表示为第i监测时段内甘油三酯浓度，及均为权重值；所述综合单元用于根据卷积神经网络技术构建出慢性病预测模型，并将电活动系数Dhxs、血脂状态系数Xzxs及控制效果系数Kxxs输入至慢性病预测模型内，并经过无量纲处理后，拟合获取心力损伤指数Xszs，所述心力损伤指数Xszs通过以下公式获取： ；式中，表示为射血分数，、、及均为权重值，表示为第二修正常数。

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